Załącznik nr 7 do SWZ
………………………………………………
        (Nazwa i adres Wykonawcy)
			
WYKAZ OSÓB SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO
dot. postępowania w sprawie zamówienia publicznego  pn. „Przebudowa instalacji  wody zimnej, wody ciepłej  z cyrkulacją i kanalizacji  sanitarnej w oddziale MALUCH” przy ul. Jagoszewskiego 6 w Koszalinie”
Lp.	Osoba 	Kwalifikacje zawodowe
(należy podać nr uprawnień które potwierdzają pełnienie samodzielnych funkcji w budownictwie oraz rodzaj uprawnień –specjalność, w jakim zakresie oraz zakres upoważnienia - z dokumentu stwierdzającego nabycie uprawnień do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie oraz nazwa izby i nr ewidencyjny a także termin ważności zaświadczenia)	Wykształcenie,
doświadczenie zawodowe 

	Podstawa do dysponowania osobami skierowanymi  do wykonania zamówienia	
1	

	Kierownik budowy
Przygotowanie zawodowe upoważniające do wykonywania samodzielnej funkcji …………………………………………………………………………….
W specjalności ……………………………………………………..
……………………………………………………………………………
W zakresie …………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
Upoważnienie do :……………...................................................
…………………………………………………....................................
Zaświadczenie (właściwej izby) wydane przez ……………………………………………………………………………
………………………………………. nr ………………………………
ważne do ……………………………………………........................	Wykształcenie:
…………………………………………………..

	Własne/oddane do  dyspozycji/dysponowanie bezpośrednie*
	
2		Kierownik budowy
Przygotowanie zawodowe upoważniające do wykonywania samodzielnej funkcji …………………………………………………………………………….
W specjalności ……………………………………………………..
……………………………………………………………………………
W zakresie …………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
Upoważnienie do :……………...................................................
…………………………………………………....................................
Zaświadczenie (właściwej izby) wydane przez ……………………………………………………………………………
………………………………………. nr ………………………………
ważne do ……………………………………………........................			
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……………….…….r. 
(miejscowość, data) 
Wykaz musi być opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym/podpisem  osobistym osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy

Wykaz złoży wykonawca oceniony najwyżej  na wezwanie zamawiającego.

*niepotrzebne skreślić