Załącznik nr 6 do SWZ
………………………………………………
        (Nazwa i adres Wykonawcy)
WYKAZ  ROBÓT BUDOWLANYCH
dot. postępowania w sprawie zamówienia publicznego  pn. „Przebudowa instalacji  wody zimnej, wody ciepłej  z cyrkulacją i kanalizacji  sanitarnej w oddziale MALUCH” przy ul. Jagoszewskiego 6 w Koszalinie”

Lp.	Przedmiot zamówienia
(podać czego dotyczyła robota budowlana należy zawrzeć  informacje potwierdzające spełnianie warunku w zakresie zdolności technicznej lub zawodowej  do wykonania zamówienia)	
Wartość  brutto
robót budowlanych  w PLN	Termin  realizacji 	Nazwa Zleceniodawcy

Doświadczenie  własne Wykonawcy/ oddane do                 dyspozycji przez podmiot udostępniający zasoby	
			Data
rozpoczęcia
dd/mm/rrrr	Data
zakończenia
dd/mm/rrrr			
1.								
2.								
3.								

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……………….…….r. 
(miejscowość, data) 

Wykaz musi być opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym/podpisem osobistym osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy

Wykaz złoży wykonawca oceniony najwyżej  na wezwanie zamawiającego.